Mediadores de Seguros  
 
María de los Ángeles Rojo Rojo.
Nº DE COLEGIADO: 48925
LOCALIZADOR

Dirección: C/Palacio Valdés Nº19 1ºA
C.P.:33206 GIJÓN
Provincia: Asturias.
Teléfono fijo: 985 358487
Fax: 985 349592
Movil: 619784168
Email: rojo@segurosrojo.com

  DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
NOMBRE: 
 APELLIDOS:
DIRECCIÓN: 
C.P.:       LOCALIDAD:  
PROVINCIA:
N.I.F.:   
TELÉFONO:      MÓVIL:       
E-MAIL:
 FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:                            ESTADO CIVIL:  
 Nº DE POLIZA
FECHA DEL ACCIDENTE  (dd/mm/aa)  HORA   (hh:mm)
LUGAR:
INDIQUE BREVEMENTE LO SUCEDIDO