Asociación Rojo correduría de seguros S.L.

María de los Ángeles Rojo Rojo.

Nº DE COLEGIADO: 48925

LOCALIZADOR

Dirección: C/Palacio Valdés Nº19 1ºA
C.P.:33206 GIJÓN
Provincia: Asturias.
Teléfono fijo: 985 358487
Fax: 985 349592
Movil: 619784168
Email: rojo@segurosrojo.com

Declaración amistosa de accidente

FECHA DEL ACCIDENTE (dd/mm/aa) HORA (hh:mm)

LUGAR

LOCALIDAD PROVINCIA:

VÍCTIMAS INCLUSO LEVES SI NO

¿HAY MÁS DE DOS VEHÍCULOS AFECTADOS? SI NO

TESTIGOS

NOMBRE:		TEL:
NOMBRE:		TEL:
NOMBRE:		TEL:

BREVE DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

VEHÍCULO ASEGURADO

DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN
C.P.:
TELÉFONO:
E-MAIL:

CONDUCTOR

NOMBRE:
APELLIDOS:
FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aa)
DIRECCIÓN
LOCALIDAD: PROVINCIA:
TELÉFONO:
E-MAIL:
PERMISO DE CONDUCIR Nº CATEGORÍA
PERMISO VÁLIDO HASTA (dd/mm/aa)

VEHÍCULO

MARCA MODELO

MATRICULA(O BASTIDOR)

¿ARRASTRABA REMOLQUE? SI NO

ASEGURADORA

NOMBRE

Nº DE POLIZA

DAÑOS APRECIADOS EN EL VEHÍCULO ASEGURADO

¿HAY ATESTADO? SI NO

TALLER DONDE REPARARÁ EL VEHÍCULO

NOMBRE

DIRECCIÓN

LOCALIDAD

PROVINCIA

TELÉFONO

DÍA QUE DESEA QUE LE PERITEMOS EL VEHÍCULO (dd/mm/aa)

OBSERVACIONES

VEHÍCULO B

DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN
C.P.:
TELÉFONO:
E-MAIL:

CONDUCTOR

NOMBRE:
APELLIDOS:
FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aa)
DIRECCIÓN
LOCALIDAD PROVINCIA:
TELÉFONO:
E-MAIL:
PERMISO DE CONDUCIR Nº CATEGORÍA
PERMISO VÁLIDO HASTA (dd/mm/aa)

VEHÍCULO

MARCA MODELO

MATRICULA(O BASTIDOR)

¿ARRASTRABA REMOLQUE? SI NO

ASEGURADORA

NOMBRE

Nº DE POLIZA

DAÑOS APRECIADOS EN EL VEHÍCULO B

OBSERVACIONES

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